삼성화재와 현대해상의 자동차보험금 청구건수가 나란히 1, 2위를 기록한 데 이어 부지급률이 가장 높은 것으로 나타났다. 다만 의료자문 실시율 등을 고려하면 업계 평균치를 유지하는 것으로 확인됐다.

15일 손해보험협회에 따르면 손해보험사 12개의 지난해 하반기 기준 평균 자동차 보험금 청구건수는 28만475건이다. 또 자동차보험금 부지급률은 0.44%다.

삼성화재에 들어온 보험금 청구건수는 92만7896건이다. 이는 손해보험사 평균치의 3배 이상으로 가장 많은 청구건이 집계됐다. 이 중 부지급건수는 4495건으로 부지급률은 0.48%로 손해보험사 중 가장 높았다.

현대해상의 경우 보험금 청구건수는 75만2398건으로 손해보험사 중 2번째로 많았다. 부지급건수는 3605건, 부지급률은 0.48%로 삼성생명과 동일한 비율이 나왔다.

이에 대해 양 보험사는 보험금의 부지급건수 중 보험사기나 상품에서 보장하지 않는 질병에 대한 보험금 청구 등 보험사의 책임이 없는 경우도 포함될 수 있다고 설명했다.

통상 보험사들은 보험금 청구시 내부적인 심사 후 보험금을 지급하는데 간혹 의료자문이 필요할 때 해당 과정을 거쳐 부지급·일부 지급 등의 여부를 가린다.

현대해상은 실손보험 가입자가 많은 만큼 전체 보험금 청구건수가 929만6331건으로 17개 손해보험사들 중 가장 많았다. 해당 청구건 중 5045건이 의료심사를 거치기 때문에 의료자문 실사율은 0.05%다.

삼성화재는 전체 보험금 청구건수가 628만6493건으로 DB손해보험에 이어 3번째로 보험금 청구건이 많이 등록됐다. 청구권 중 7247건이 의료심사를 거치는 것이며 실시율은 0.12%다.

양 사들의 의료자문 실시율은 17개 손해보험사들의 평균치(0.12%)보다 적거나 같은 수준으로 확인된다.

또 의료자문 이후 보험금 부지급·일부 지급이 결정되는 사례를 확인하면 삼성화재(2223건), 현대해상(1872건)의 경우 의료자문 이후 절반 이상은 보험금을 수령할 수 있는 것으로 집계된다.

삼성화재 관계자는 "부지급률이라는 게 결국 청구건수 대비 보상이 나가지 않은 건수를 의미하는데 대표적으로 배상책임 면책이 있다"며 "지난해 하반기 삼성화재의 청구건수는 대물의 비중이 큰데 그중 타사인 대차의 일방사고로 배상책임 면책된 건수가 많다"고 설명했다.

현대해상 관계자는 "부지급 사례들을 보면 일반적으로 약관상 보장받지 못 하는 경우를 착오로 같이 청구하는 경우도 포함된다"며 "또 법원 판결을 통해 보험금 청구 책임이 사라지는 경우도 부지급 건수에 들어간다"고 설명했다.