A씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 ㄱ병원에서 180일간 입원한 후 다시 ㄴ병원에 입원했다. 이후 A씨는 보험사에 상해 입원 일당 보험금을 청구했으나 ㄴ병원 입원에 대한 보험금 지급을 거절당했다.

금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 보험금의 지급 여부가 결정된다고 밝혔다. 

암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다.

먼저 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급된다. 입원비는 약관상 지급일수 한도(180일)가 있어 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 

아울러 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더해 계산한다.

수술비 보험금은 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 받을 수 있다. 

약관에서는 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 수술로 정의한다.

진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.

후유장해 보험금은 영구적인 장해상태에 대해 지급되며 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.

금융감독원은 "피보험자(보험가입자)의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 게 아니다"며 "약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급 사유 등에 따라 지급 여부가 결정된다"고 밝혔다.