보험사들이 의료자문을 무기로 보험금 지급을 거부하는 행태가 만연한 가운데 담당 주치의의 진단을 중요 판단 근거로 인정해야 한다는 판결이 나왔다.

정당한 보험금 지급 요청을 거부한 MG손해보험은 보험금에 더해 지연손해금, 소송비용의 일부까지 부담하게 됐다.

18일 법조계에 따르면 의정부지방법원 제2민사부(재판장 김기현 부장판사)는 최근 MG손해보험이 원심을 불복하고 A씨를 상대로 제기한 보험금지급소송 항소심에서 원심과 같이 MG손해보험이 보험금을 지급하라고 판결했다.

70대 노인 여성인 A씨는 지난 2020년 6월 우측 팔에 힘이 빠져 리모콘을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등 증상이 있어 대학병원 응급실을 찾았다.

당시 담당 주치의는 A씨를 상대로 뇌 MRI 검사를 시행해 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰했고 이후 7월 A씨는 해당 검사를 토대로 의사에게 뇌경색증 진단을 받았다.

A씨는 가입한 3개 보험사에 보험금 지급을 요청했고 그중 2개인 우체국보험과 흥국생명보험은 보험금을 지급했다. 하지만 MG손해보험은 A씨에게 제3의료기관의 의료자문이 필요하다는 취지의 안내문을 보내며 지급을 거부했다.

A씨는 MG손해보험을 상대로 보험금 청구 소송을 냈고 MG손해보험은 의료자문을 근거로 "A씨의 증상이 보험금 지급사유로 규정되지 않은 일과성 뇌허혈 발작일 가능성이 높다"며 맞섰다.

1심 법원은 A씨의 손을 들어주며 "MG손해보험은 A에게 2000만원을 지급하라"고 판결했고 MG손해보험은 항소에 들어갔다. 하지만 2심도 마찬가지로 A씨의 손을 들어줬다.

재판부는 판결문에서 "일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애인 반면 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학
적 기능장애"라며 "24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허헐발작으로 분류되나 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다"고 말했다.

이어 "담당 주치의는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 원고를 상대로 뇌 MRI 검사를 시행했는데 왼쪽 내피 시상에서 병변을 관찰했고 검사를 토대로 의사가 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 진단했다"며 "이러한 진단이 이 사건 보험계약 보통약관 제18조 제2항에서 정한 진단확정 방법에 부합한다"고 밝혔다.

재판부는 또 "다른 두 보험사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 보험금을 지급했다"며 "제1심법원의 진료기록 감정의가 원고에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정했지만 확정적으로 감정한 것이 아니고 제반 사정에 비추어 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과다"고 판단했다.

이에 재판부는 "보험계약 보통계약서에서 정한 보험사고가 발생했으므로 피고(MG손해보험)는 원고에게 보험금 2000만원 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다"며 "피고의 나머지 항소를 기각하며 소송총비용의 1/20은 원고가 부담하라"고 판결했다.