올 상반기 실손의료보험의 위험손해율은 전년 동기대비 2.6%포인트 증가한 131.7%로 집계됐다. 실손의료보험이 높은 손해율을 기록하고 있어 보험료 차등제 도입, 비급여 관리 등이 필요하다는 지적이 나왔다.
6일 보험연구원은 이같은 내용을 담은 '실손의료보험 청구 특징과 과제' 보고서를 발표했다.
실손의료보험은 보험 가입자가 쓴 의료비 가운데 건강보험에서 보장하지 않는 부분을 실비로 보장해주는 보험으로 '제2의 건강보험'으로 불린다.
보고서에 따르면 올해 3분기 위험손해율은 130%로 코로나19 등으로 상반기보다 떨어졌지만 여전히 높은 수준을 보이고 있다. 위험손해율은 발생손해액을 위험보험료로 나눈 수치로, 100%를 넘으면 가입자가 낸 돈보다 보험금으로 나간 돈이 많다는 의미다.
실손보험금 청구는 의원급 비급여 진료의 증가, 근골격계·안과질환 집중, 소수 의료이용에 편중되는 특징을 보였다.
올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1530억원 규모로, 2017년 상반기(6417억원)보다 무려 79.7% 증가했다.
최근 의원의 급여 진료가 연평균 20% 이상 증가하면서 실손보험 전체 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중은 올해 상반기 48.1%를 기록했다. 건강보험 보장성 강화 시행전인 2017년 상반기에는 47.5%의 비중을 나타낸 바 있다.
반면 상급종합병원의 비급여 진료는 최근 3년간 3.4%씩 감소하면서 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중은 2017년 상반기 19.9%에서 올해 상반기 14.4%로 감소했다.
반면 상급종합병원의 비급여 진료는 최근 3년간 3.4%씩 감소하면서 청구의료비에서 비급여가 차지하는 비중은 2017년 상반기 19.9%에서 올해 상반기 14.4%로 감소했다.
실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중됐다. 근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높은 비중을 차지했다.
일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가된 것으로 나타났다.
입원 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준인 것으로 조사됐다.
통원 전체 가입자의 80% 이상은 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다.
입원 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준인 것으로 조사됐다.
통원 전체 가입자의 80% 이상은 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다.
보험연구원 관계자는 "실손가입자의 보험료 부담 형평성 제고 등을 위해 가입자의 개별 비급여 의료 이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다"며 "실손의료보험제도의 지속성을 제고하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 게 필요하다"고 강조했다.
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