사진=뉴스저널리즘
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교통사고로 치료 시 자동차보험에서 보상받지 못한 의료비중 일부만 실손의료비를 통해 받을 수 있다는 금융당국의 판단이 나왔다. 약관에 따라 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%만 보상한다는 내용이다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회(이하 분조위)는 지난달 28일 A씨가 교보생명을 상대로 제기한 분쟁조정신청에서 이같이 밝혔다.

A씨의 경우 자동차사고와 관련해 ‘국민건강보험법’에서 정한 요양급여 절차를 거친 사실이 확인되지 않기 때문에 교보생명은 약관에 따라 의료비의 40%를 지급할 책임이 있다고 결정했다. 교통사고 발생 이후 요양기관에 건강보험증 제출 등 요양급여를 신청 절차를 거치지 않았다는 이유에서다. 

분쟁조정 신청인 A씨는 지난 2017년 8월 지인이 운전하던 렌터카 조수석에 탑승한 상태에서 차 사고로 제1요추 방출성 골절 등의 상해를 입은 뒤 입원·통원 치료를 받았다. 상대 차량 운전자가 가입한 손보사와 렌터카 공제조합에서는 A씨의 의료비를 의료기관에 지급했다.

당시 손해배상 합의금 지급 과정에서 의료기관에 지급된 의료비 중 A씨의 과실비율 20%에 해당하는 금액 542만원을 빼고 합의금을 지급했다.

이후 A씨는 자신이 2012년에 실손보험에 가입했던 교보생명을 상대로 자동차보험에서 보상받지 못한 의료비(542만원)의 90%에 해당하는 의료비를 지급하라고 청구했다. 

차보험에서 보상받지 못한 의료비는 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우가 아니기 때문에 의료비의 90%를 지급할 책임이 있다는 게 A씨의 주장이었다.

이에 교보생명은 자동차보험 등에서 의료비를 지급받은 A씨가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우에 해당하기 때문에 약관상 사건 의료비의 90%가 아닌 40%만 지급할 책임이 있다고 맞섰다.

실손보험 특별약관에는 국민건강보험법을 기준으로 이 사건 특약 ‘종합입원형’의 입원의료비 지급기준을 살펴보면 90% 보상조항에 따라 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90% 해당액을 보상하되, 국민건강보험법을 적용받지 못한 경우나 국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 않았을 때 90% 보상 조항이 아닌 40% 보상조항에 따라 보상한다고 명시돼있다.

이와 관련해 금감원 분조위 관계자는 “유사한 사안이라도 상품 약관별로 차이가 있기 때문에 개별 분쟁에 따라 다르게 결정될 수 있다”고 말했다.

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