4세대 실손보험이 비급여 보험금 누수 방지에는 효과적이지만, 과잉진료 예방에는 역부족이라는 지적이 나온다. 

24일 보험연구원이 발간한 '4세대 실손보험 비급여 진료 현황' 보고서에 따르면 2021~2023년 염좌·긴장 환자 7732명의 국내 보험사에 대한 실손보험 청구 현황을 분석한 결과 4세대 실손보험 진료비 중 비급여 비율은 48.9%로 1~4세대 평균인 51.1%보다 2.2%p 낮았다. 

4세대 실손보험은 건강보험 급여에 대해 20%, 비급여에 대해 30%의 자기부담금이 있다. 비급여 진료량에 따라 내야 할 보험료가 할인·할증돼 더 많은 보험금을 받을수록 내야하는 보험료도 올라간다. 4세대 실손보험이 이전 세대 실손보험보다 자기부담률이 많아 의료 이용량이 줄어든 것으로 풀이된다. 

다만 비급여 관리 실효성 우려는 계속되고 있다. 3~4세대 실손보험은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액과 통원횟수 한도 등을 설정했지만, 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여를 과잉 처방하는 문제가 이어졌다. 실제 비급여 비율이 상위 25%인 환자들 중 가장 많은 35%가 4세대 실손보험 가입자들이다. 

전용식 보험연구원 선임연구위원은 “4세대 실손의료보험의 비급여 관리 취지는 제한적으로 달성한 것으로 보인다”면서도 “비급여 물리치료와 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다”고 말했다. 그러면서 “실손보험 가입자가 체감하는 보험료 인상을 여러 기간으로 분산하고, 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다”고 덧붙였다.