자료=금융감독원
자료=금융감독원

 

내년 7월 비급여를 특약으로 분리하고 자기부담금을 높여 기존 상품 대비 보험료를 10~70% 낮춘 4세대 실손의료보험이 출시된다. 이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반을 마련한다는 계획이다. 보험료 할인·할증은 통계확보를 위해 4세대 실손의료보험 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용할 예정이다.

9일 금융위원회와 금융감독원은 이 같은 내용이 담긴 실손보험 상품구조 개선안을 발표했다.

금융당국이 2003년 실손보험 도입 이후 2009년 ‘표준화실손’, 2017년 ‘착한실손’에 이어 내년 7월 ‘4세대 실손’ 상품 출시를 예고한 것이다.

실손의료보험은 보험 가입자가 쓴 의료비 가운데 건강보험에서 보장하지 않는 부분을 실비로 보장해주는 보험으로 '제2의 건강보험'으로 불린다.

실손보험은 그동안 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 제도개선에도 불구하고 일부 소비자들의 과다한 의료서비스 이용으로 지급하는 보험금이 상승하고 있다. 지급보험금 상승은 대다수 실손보험 가입자의 보험료 부담으로 이어진다.

실제 지난 2018년 보험업계 전체 표준화 실손보험 보험금 지급 현황을 보면 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급 받았다. 반면 무사고자를 포함한 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급 받은 것으로 조사됐다. 1인당 지급보험금은 2017년 22만6000원, 2018년 25만7000원, 2019년 32만1000원으로 매년 상승 추세다.

보험사들은 실손보험 손해율(받은 보험료 대비 지급한 보험금) 악화로 상품 판매를 중단하거나 가입 심사를 강화하고 있다. 이러한 현상이 지속할 경우 실손보험 상품이 유지되기 어려울 것이란 지적도 나온다.

이에 금융당국은 보험료 상승의 주원인으로 꼽히는 비급여를 특약으로 분리하고, 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담 형평성을 제고하는 방식으로 상품 구조 개편에 나섰다.

4세대 실손보험에서 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 기존과 유사하게 1억원 수준으로 책정했다. 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 높은 비급여의 경우 별도 통원 횟수 제한 등을 추가할 예정이다.

자기부담금 수준이나 통원 공제금액은 기존보다 높아진다. 현행 10%, 20%인 급여를 20%로 변경하고 현행 20%인 비급여를 30%로 높이는 방식이다.

통원 공제 금액도 급여 1만원(상급 및 종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 적용한다.

내년 7월에 출시되는 4세대 실손보험의 보험료는 표준화 전 실손 대비 약 70% 낮아질 것으로 보고 있다.

금융당국은 비급여 특약을 따로 분리해 비급여 보장영역 관리를 위한 체계를 마련하겠다는 방침이다. 기존에는 특약에서도 특정 비급여(도수, 비급여주사, 비급여MRI)를 따로 구분해 자기부담금을 높였지만 4세대 실손보험은 특약 전체를 비급여로 분류한다. 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되는 셈이다. 

또한 비급여 이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입한다. 할인·할증 등급은 5등급으로 구분된다. 비급여 지급보험금이 없는 경우엔 1등급으로 분류해 보험료를 5% 할인해주고, 보험금이 100만원 미만인 경우 2등급으로 분류해 보험료 변동이 없도록할 방침이다. 반면 비급여 지급보험금이 300만원이상은 5등급(300%), 300만원 미만은 4등급(200%), 150만원 미만은 3등급(100%)으로 구분해 보험료를 할증할 방침이다.

다만 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자, 장기요양대상자 1~2등급 판정자 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료이용자에 대해서는 비급여 보험료 차등제 적용을 제외키로 했다.

이러한 보험료 차등제 적용은 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용한다는 계획이다. 실손보험의 재가입주기도 기존 15년에서 5년으로 단축하기로 했다.
자료=금융감독원
자료=금융감독원

 

금감원 관계자는 “기존 실손가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 것”이라며 “본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단할 필요가 있다”고 설명했다.
 
저작권자 © 뉴스저널리즘 무단전재 및 재배포 금지