금융당국이 백내장, 도수치료 등 실손보험금 누수를 일으키는 보험사기에 대해 보다 엄격한 심사 기준을 도입하기로 했다.

27일 금융감독원은 보험사기 의심 건에 대한 심사 강화 등의 내용을 골자로 한 ‘보험사기 예방 모범규준’을 발표했다.

금감원은 지난해 11월부터 보험업계와 공동 태스크포스를 구성해 실손보험금 누수요인 점검과 개선 작업에 착수했다.

이 과정에서 보험사의 사고 조사 강화로 정당한 보험금 청구건 지급이 지연되는 등 소비자 피해 발생을 막기 위해 지급 심사에 대한 객관적이고 공정한 가이드라인을 제작했다.

금감원은 이를 위해 5대 기본원칙을 제시했다. 5대 기본원칙은 ▲치료근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등이다.
 

보험사는 청구건이 위의 5가지 경우에 해당할 경우 추가 질병치료 근거 확보 및 의료자문을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하게 된다.

이 과정에서 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치를 취하게 된다.

또한 보험사고 조사대상 선정기준을 보험사 홈페이지에 공시하고 보험계약자 등에 별도로 안내해 혼선을 최대한 줄인다는 방침이다.

아울러 보험사고 조사대상은 불가피한 경우로 한정해 신속히 조사를 완료하고 정당한 펑구건은 지연 지급 시 지연이자 지급을 의무화하기로 했다.

또한 민원·분쟁 발생 현황과 보험금 삭감 및 부지급 현황을 정기적으로 분석해 조시기준의 적정성과 타당도 분석이 의무화된다.

여기에 보험금 지급부서 외에도 계약심사 및 민원 부서등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고 보험사기 대응의 객관성 제고 등을 위해 위원회 운영 등 실효성 강화에 나설 예정이다.

금융감독원은 “소비자의 정당한 보험금 청구에 대한 권리는 적극 보호하면서도 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에는 관리감독을 강화해 혜택이 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 것”이라고 밝혔다.

한편 이날 발표된 개정안은 오는 5월 7일까지 사전예고 기간을 거쳐 접수된 의견을 검토 후 개정안을 확정한다.