정국 혼란으로 제동이 걸렸던 실손의료보험 개혁이 첫 발걸음을 내디뎠다.

금융위원회는 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 개최한 '비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 통해 이런 내용의 실손보험 개혁방안을 공개했다.

이번에 공개된 실손보험 개혁안의 주요 골자는 '5세대 실손보험'의 신설이다. 건강보험이 적용되는 급여의 경우 중증·비중증 질환을 구분해 보상과 자기부담률을 차등화한다.

비급여 역시 중증과 비중증을 구분해 보장수준 등을 차등화한다. 5세대 실손에서 정하는 비급여 특약은 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 '특약1'과 비중증 비급여 의료비를 보장하는 '특약2'로 세분한다.

특약1은 보장한도와 본인부담 등이 4세대와 보장수준이 동일하다. 하지만 특약2는 기존보다 보장수준이 크게 준다. 기존 1·2세대 실손 가입자의 경우 계약 재매입과 법안 개정 등을 통해 5세대 실손으로 이동하도록 유도할 계획이다.

5세대 실손은 경증환자가 대형병원 응급실을 찾을 경우 본인부담률이 높아진다. 정부는 지난해 말 경증환자가 중환자 치료를 전담하는 대형병원 응급실에 내원할 경우 건강보험의 본인부담률을 20%에서 90%로 올렸다.

기존에는 건강보험의 본인부담률과 상관없이 실손 자체에서 본인부담률을 정할 수 있어 환자 부담이 적었다. 하지만 5세대 실손은 건보 본인부담률과 실손 본인부담률을 연동할 예정이다. 이에 앞으로 실손 본인부담률이 90% 이상으로 올라갈 전망이다. 다만 정부는 중증질환자의 급여 의료비의 경우 이런 연동을 적용하지 않을 방침이다.

비중증·비급여 질환의 경우 실손보험의 보장 한도도 현행 5000만원에서 1000만원으로 대폭 줄어든다. 본인부담률은 기존 30%에서 50%로 커진다. 경증 통원치료 보장한도는 기존 통원회당 20만원에서 하루 20만원으로 축소된다. 한도가 없었던 경증 입원은 1회당 보장 한도를 300만원으로 줄였다.

보험금 지급 분쟁이 빈번한 백내장·비급여 주사제·척추 수술 등 주요 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁 조정 기준도 신설한다. 이는 전 세대 실손에 동일하게 적용한다.

이밖에도 보험금 누수의 주요 원인으로 꼽혔던 1·2세대 가입자들에 대해서는 실손 재매입을 추진한다. 1세대 654만건·2세대 중 초기 가입 928만건 등 1582만건은 약관변경 조항이 없어 계약 만기인 100세까지 강제 해지가 불가능하다. 만약 소비자가 원할 경우 보험사는 금융 당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지할 수 있도록 할 예정이다.

고영호 금융위원회 보험과장은 "계약 재매입만으로는 초기 실손 가입자의 5세대 실손 전환에 한계가 있기 때문에 법 개정을 통해 가입자 이익 침해를 최소화하면서 초기 실손에도 약관변경 조항 적용을 검토할 것"이라고 말했다.