실손의료보험 가입자의 형평성 제고를 위해 보험료 차등제 도입이 필요하다는 주장이 나왔다. 

보험연구원은 27일 오후 '실손의료보험 제도 개선' 공청회를 온라인으로 개최하고 이같은 내용을 발표했다.

제2의 건강보험으로 불리는 실손의료보험은 건강보험이 보장하는 급여 진료 중 자기부담금과 비급여 진료비를 보장하는 상품이다.

실손의료보험은 최근 손해율(받은 보험료 대비 지급한 보험금) 상승으로 제도 지속성에 대한 우려가 제기되고 있다. 올해 상반기 실손보험 손해율은 131.7%로 지난해 같은 기간보다 2.6%포인트 증가했다.

실손보험의 비용부담 구조를 보면 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수의 선량한 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다.

최양호 한양대학교 교수는 최근 실손보험제도의 지속가능성과 가입자 간 형평성이 우려되고 있음을 지적하고, 이에 대한 해결 방안으로 보험료 차등제 도입의 검토 필요성을 제안했다.

최양호 교수는 "보험료 차등제 도입 목적은 가입자의 개별 위험에 상응하는 적정 요율을 부과해 가입자 간 보험료 부담에 대한 형평성을 제고하는 데 있다"며 "보험료 차등제는 보험 가입 시 반영되지 못한 피보험자의 특성을 가입 후 보험료에 반영한다는 점에서 역선택 방지에 효과가 크다"고 설명했다. 

또한, 가입자의 행동이 보험계약자의 비용(환급금이나 차기 갱신보험료)에 영향을 미치기 때문에 도덕적 해이 방지에도 효과가 있을 것으로 내다봤다.

정성희 보험연구원 연구위원은 실손보험 제도의 지속을 위해 할인·할증 보험료 차등제, 급여·비급여 보장구조 분리, 자기 부담금 상향, 재가입주기 단축 등의 상품구조 개편을 제안했다.

매년 실손가입자의 비급여 청구 실적을 평가해 할인·할증 단계(적용률) 결정하고 이를 다음 해 갱신보험료에 반영하는 '보험료 차등제' 도입을 검토할 필요가 있다는 주장이다.

다만 실손가입자의 의료 접근성이 지나치게 제한되지 않도록 할증 적용 제외 대상자(4대 중증질환자 등)를 이해관계자의 충분한 의견 수렴을 통해 결정할 필요가 있다는 게 정성희 연구위원의 설명이다.

현재 급여·비급여의 포괄 보장 구조를 선택 의료 특성 등을 고려해 주계약과 특약으로 분리·운영할 필요가 있다고 주장했다.   

또한 도덕적 해이 완화 등을 고려해 자기 부담률 10%포인트 상향 및 비급여 최소 공제금액 인상을 제안했다. 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30% 적용하고, 통원 최소 공제금액은 모든 의료기관에 대해 동일하게 급여 1만원, 비급여 3만원 적용을 검토할 필요가 있다는 것이다. 

실손보험 재가입 주기의 경우 건강보험 정책 추진 등에 능동적으로 대응하기 위해 현행 15년을 5년 이하로 단축할 필요가 있다고 강조했다.